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广东省肇庆市人民政府


印发肇庆市新型农村合作医疗定点医疗机构管理试行办法的通知

肇府〔2009〕30号


各县（市、区）人民政府，肇庆高新区管委会，市府直属各单位：

现将重新修订的《肇庆市新型农村合作医疗定点医疗机构管理试行办法》印发给你们，请遵照执行。





二○○九年七月二十七日





肇庆市新型农村合作医疗

定点医疗机构管理试行办法



第一章 总 则



第一条 为规范我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）定点医疗机构的管理，明确参加新农合人员（以下简称“参合人员”）就医可以选择的医疗机构范围，推进新农合制度健康发展，根据《医疗机构管理条例》、《广东省卫生厅关于新型农村合作医疗定点医疗机构管理的试行办法》及国家有关规定，制定本办法。

第二条 本办法所称的新农合定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”），是指按照本办法规定，经市、县（市、区）人民政府卫生行政部门审核确定的，为参合人员提供医疗卫生服务的医疗机构。

第三条 新农合定点医疗机构实行资格准入制度。

第四条 县级以上人民政府卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定，负责辖区内定点医疗机构的认定、公告、监督与管理。

第五条 市内新农合定点医疗机构实行互认制度。市及各县（市、区）卫生行政部门认定的本辖区范围内的定点医疗机构在全市范围内有效，纳入各地新农合报销范围。

市外县以上人民政府卫生行政部门认定的定点医疗机构，经本县（市、区）卫生行政部门核实后，作为县（市、区）外定点医疗机构纳入报销范围。



第二章 定点医疗机构认定



第六条 认定定点医疗机构应当符合合理规划原则，方便参合人员看病就医。

第七条 定点医疗机构认定按照以下规定进行：

市人民政府卫生行政部门负责认定市属医疗机构和由市卫生行政部门许可的驻肇庆城区社会医疗机构(包括民营医疗机构、部队和部门等设置的医疗机构）；

县（市、区）人民政府卫生行政部门负责认定本辖区内的县（市、区）属医疗机构、乡镇卫生院、村卫生站（室）、社区卫生服务机构和社会医疗机构。

第八条 经县级以上人民政府卫生行政部门登记注册取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，以及经部队军区卫生主管部门批准对外开展医疗服务的部队医疗机构，可以提出定点医疗机构申请。

经县级以上人民政府卫生行政部门登记注册，取得《医疗机构执业许可证》，实行非营利性医疗机构医疗服务价格的营利性医疗机构，也可提出定点医疗机构申请。

第九条 提出定点医疗机构申请，应符合本办法第八条规定，并提供以下资料：

（一）医疗机构或母婴保健技术服务执业许可证副本复印件；

（二）医疗保健机构核定床位数证明材料；

（三）《药品经营许可证》与《医疗机构制剂许可证》复印件；

（四）主要部门、科室设置和诊疗项目；

（五）上一年度医院财务报表和统计报表（包括门诊诊疗人次数、每诊疗人次平均医疗费、住院人数、出院者平均住院日、每出院者平均住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)。

第十条 卫生行政部门受理医疗机构申请后，应在20个工作日内进行资料及现场审核。符合条件的，发给定点医疗机构资格证书和牌匾，并向社会公布。



第三章 定点医疗机构管理



第十一条 对定点医疗机构的管理按照“谁认定、谁管理”的原则，实行分级管理。

第十二条 定点医疗机构应遵守以下规定：

（一）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规，严格按照《医疗机构执业许可证》核定的执业项目开展诊疗业务，执行新农合的政策规定，建立与新农合管理相适应的内部管理制度；

（二）严格执行国家、省和市物价部门规定的医疗服务和药品价格；

（三）按政府有关部门规定的采购方式采购药品及医药耗材；

（四）为本市县以上新农合管理经办机构提供参合人员诊疗情况查询服务，提供医疗费用审核所需的诊治资料和费用清单；

（五）与负责认定的卫生行政部门签订协议。

第十三条 定点医疗机构与卫生行政部门签订的协议，应当包括服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用支付标准、医疗费用控制、医疗费用结算等内容以及双方的权利和义务。协议有效期一般为2年。

第十四条 定点医疗机构应设置相应工作机构，指定一名领导负责，并配备专（兼）职管理人员，配置符合要求的计算机信息管理系统 ，做好新农合管理工作。

第十五条 定点医疗机构应严格执行省规定纳入新农合补偿报销的诊疗项目和药品目录。

第十六条 定点医疗机构应将医疗服务项目名称、内容、主要药物名称、收费价格和新农合报销范围及补偿比例等在显眼位置予以公示。

第十七条 定点医疗机构在对参合患者进行治疗时，应按如下规定执行：

（一）在参合患者门诊或住院时，定点医疗机构要认真核对其参合凭证和身份证，并做好登记。发现有伪造、冒用的，应及时向当地新农合管理经办机构报告；

（二）参合人员住院后，定点医疗机构要跟踪检查住院治疗情况，发现有冒名顶替、挂床住院等违规现象的，要立即制止，并报告当地新农合管理经办机构；

（三）定点医疗机构不得把合作医疗支付范围外的项目变为支付范围内的项目或分解在其他项目中，不得将参合患者的门诊费用改转为住院费用；

（四）定点医疗机构要认真执行卫生部《处方管理办法》，严格控制出院附带药量；

（五）定点医疗机构要将新农合可结算报销的医疗费用和按规定不予报销的药物、检查、治疗项目费用，在出院结算单和费用明细清单上分别单独列示；

（六） 定点医疗机构对住院病人每天发生的医药等诊疗费用实行一日一清单制，并当天告知病人。

第十八条 定点医疗机构应当加强内部管理，强化服务意识，改善服务条件，优化服务流程，为参合人员提供质优、价廉、便捷的医疗保健服务。

第十九条 定点医疗机构的门诊、住院处方要按照卫生部《处方管理办法》有关规定执行，规范住院登记、病历书写。

第二十条 定点医疗机构应当合理检查，合理用药，严格执行诊疗护理规范和出入院标准。

第二十一条 定点医疗机构要严格控制参合人员的年门诊费用和住院次均费用及其他医药费用的不合理增长。

第二十二条 定点医疗机构要严格控制参合人员使用自费药品、自费检查项目。医药自付费用占医药总费用的比例，乡镇卫生院、村卫生站（室）以及社区卫生服务机构不超过5%，县级医疗机构不超过10%，市级以上医疗机构不超过15%。

第二十三条 定点医疗机构提供参合人员自付费用的药品和医疗服务前，应当征得参合人员或其家属同意并签字，未经同意和签字，参合人员有权拒付相关费用。

第二十四条 参合人员除急诊和急救外，在非定点医疗机构就医以及在不同等级定点医疗机构就医的报销比例，由各县（市、区）制定。

第二十五条 参合人员在市、县（市、区）内定点医疗机构住院的费用，实行即时补偿。定点医疗机构应当先行垫支由新农合基金补偿给参合人员在本院住院的医疗费用，再与新农合经办机构结算。定点医疗机构与新农合经办机构进行费用结算每月不少于一次。对参合人员住院较集中的市外定点医疗机构，县级卫生行政部门可与其签订医疗机构垫支即时补偿协议。

第二十六条 定点医疗机构应当如实为参合人员提供住院证明、出院小结、收费票据和医药费用清单。定点医疗机构是公立医疗机构的，使用省财政部门统一印制的医疗收费票据；定点医疗机构是部队医疗机构的，使用部队印制的医疗机构收费票据；定点医疗机构是民营医疗机构的，使用税务部门统一印制的医疗收费票据。

第二十七条 转诊管理按以下规定执行。

（一）参合患者转诊应符合以下条件：

1、定点医疗机构无法确诊的疾病；

2、定点医疗机构无条件治疗的疾病；

3、危、重、急病人须转院抢救的。

（二）参合患者转诊可依据当地新农合转诊规定办理转诊手续。

在市级定点医疗机构转市以外医疗机构诊治的，需提出申请，经定点医疗机构同意后，报县级新农合经办机构批准。县级经办机构自收到申请后1个工作日内作出是否同意转诊的答复。急、危、重症病人可在转诊后5个工作日内补办有关报批手续。

第二十八条 各级卫生行政部门应当建立定点医疗机构考核制度，加强对定点医疗机构的医疗技术质量、医疗服务水平、医德医风和医疗费用控制等情况的检查，每两年进行一次考核评估，将考核评估结果作为重新认定定点医疗机构的依据。

第二十九条 卫生行政部门对定点医疗机构的服务情况实行通报与告诫制度。要对定点医疗机构的服务工作进行定期或不定期的检查，并将检查情况进行通报和公布。对医疗和补偿服务工作差，以及超过平均医药费用的定点医疗机构，要及时给予书面告诫。

第三十条 定点医疗机构与新农合经办机构结算时，如发现有违反诊疗、用药等规定发生的医疗费用，新农合经办机构应拒绝补偿该部分医疗费用。



第四章 违规处理



第三十一条 违反本办法有关规定，由县级以上卫生行政部门予以书面告诫，限期改正，情节严重的予以通报批评；连续两次书面告诫仍不改正的，取消定点医疗机构资格。

第三十二条 有下列情形之一的，由卫生行政部门根据情节轻重给予告诫、限期改正、通报，直至取消定点医疗机构资格的处罚，并按照有关规定追究相关责任人的责任。

（一）定点医疗机构擅自降低或提高即时补偿标准的；

（二）定点医疗机构或工作人员弄虚作假，开具假证明、假处方、假病历、假票据等假凭证，冒领套取合作医疗基金的；

（三）将非参合人员的医疗费用列入合作医疗基金支付，将合作医疗不予以支付的医疗费用列入合作医疗支付范畴的；

（四）将参合患者的门诊费用转作住院费用，更改门诊病历为住院病历的；

（五）违反合作医疗政策规定，存在不按规定限量开药和搭配开药、串换药品等问题的；

（六）不按规定及未经参合人员同意增加不必要的诊疗(检查)项目和用药的；

（七）违反物价政策，违规收费的；

（八）不按规定及时为参合患者办理医疗费用报销手续的；

（九）申报定点医疗机构时弄虚作假的；

（十）发生重大医疗事故，造成严重影响的；

（十一）违反新农合管理制度和有关法律法规的其他行为。

第三十三条 定点医疗机构或其工作人员弄虚作假，出具假票据套取新农合基金的，由县级以上卫生行政部门责令改正、退回套取资金，取消定点医疗机构资格，对有关责任人依法给予行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第三十四条 凡被取消定点医疗机构资格者，半年内不得申请定点医疗机构资格认定。



第五章 附 则



第三十五条 用药目录和诊疗范围暂时参照《广东省基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围》执行。

第三十六条 卫生行政部门对定点医疗机构的审查、评估、认定，不得收取费用。

第三十七条 各县（市、区）卫生行政部门可根据本办法制定实施细则。

第三十八条 本办法由肇庆市卫生局负责解释。

第三十九条 本办法自2009年8月1日起施行。市政府2007年12月27日印发的《肇庆市新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》（肇府〔2007〕85号）同时废止。